Impfbescheinigung

Ärztliche Impferklärung 

Ich, der unterzeichnende Arzt, erkläre verbindlich, dass der Impfstoff......................................................
Name des Herstellers ........................................................................................................................
Als Vorbeugung gegen folgende Erkrankung (en) .................................................................................
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gegeben und aus folgenden Inhaltsstoffen besteht: ...............................................................................
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und dass dieser Impfstoff frei von Verschmutzungen irgendwelcher Art ist.

Diesen Impfstoff verabreichte ich heute an:
Vorname .......................................................................
Name ............................................................................
PLZ, Wohnort ................................................................
Alter (Jahre, Monate) ......................................................

Zum Zeitpunkt der Impfung war der zu Impfende gesund, wovon ich mich durch eine ausführliche 
Untersuchung überzeugt habe. Ich versichere, dass er vor der Impfung keinerlei Krämpfe oder sonstige 
neurologischen Störungen oder Allergien hatte.

Ich versichere, dass der verabreichte Impfstoff völlig ungefährlich für das Leben und die Gesundheit 
des Geimpften ist und keine direkten oder indirekten Schäden oder Folgekrankheiten verursachen wird, 
wie beispielsweise Lähmungen, Gehirnschäden, Blindheit, Tuberkulose, Krebs an der Impfstelle oder 
anderen Orten, Nierenschäden, Leberentzündungen, Diabetes, usw., mit oder ohne Todesfolge.

Ich versichere weiter, dass der verabreichte Impfstoff  ..... Jahre lang die Krankheit verhütet, gegen die er 
gegeben wird. Sollte die Krankheit, gegen die geimpft wurde, dennoch in dieser Zeit auftreten, so werde 
ich dafür freiwillig und ohne vorherigen gerichtlichen Prozess vollumfänglich für den entstandenen Schaden aufkommen.

Wenn irgend ein physischer oder psychischer Schaden durch die heutige Impfung entsteht, verpflichte ich mich, 
dem Opfer oder dessen Familie oder Angehörigen ebenfalls ohne jegliche Verzögerung oder Anrufung eines 
Gerichts, vollumfänglich für den Schaden aufkommen.

Vor der Impfung wurden der zu Impfende oder dessen Verantwortliche wie Eltern, Vormund, usw. 
genauestens über die Zusammensetzung des Impfstoffes, alle möglichen Nebenwirkungen und unter 
Aushändigung des zum Impfstoff gehörenden Beipackzettels informiert.

 ....................................................................den, ...................................

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Name und rechtsverbindliche Unterschrift des Arztes
                                                   (Stempel)


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